日本乳腺癌學會發(fā)布《乳腺癌患者指南》2019年版（八）

日本乳腺癌學會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫(yī)學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q29. 乳腺癌手術后如何選用內(nèi)衣和護墊?

Answer：術后的特制內(nèi)衣和護墊有助于維護身體形象和平衡，同時保護手術傷口。根據(jù)手術方式、治療階段、身體恢復情況，選擇符合自身材和心情的內(nèi)衣和護墊。

解讀

內(nèi)衣和護墊的作用

乳腺癌手術后使用專用內(nèi)衣和護墊可以保護乳房免受沖擊。護墊還可以補償凸起維持身體形象，并平衡左右重量。穿衣的輪廓井井有條，可以舒展背部，不受束縛地工作和日常生活。

并不一定每位乳腺癌患者都必須穿著乳腺癌特質內(nèi)衣，請患者選擇適合自己的內(nèi)衣。

選擇內(nèi)衣和護墊的方法

乳房全切除，無乳房重建的選擇硅膠墊內(nèi)衣，補正空間和重量。也可以防護傷口部被沖擊。

保乳手術的，待手術部位康復后可以使用術前的內(nèi)衣，當常規(guī)的內(nèi)衣過緊時可以考慮專用內(nèi)衣。切除部位較大時可填入護墊。

注意，接受過腋窩淋巴結廓清和放療的，容易發(fā)生水腫，推薦使用寬松的內(nèi)衣。

術后不同階段的內(nèi)衣選擇變化

手術后正在接受放療時，有的患者仍然有疼痛，手臂不能大幅活動，推薦穿著柔軟的內(nèi)衣。包胸、輕薄、柔軟的內(nèi)衣即適合術后，也適合放療期間穿著。

術后疼痛期間

直到術后疼痛完全消失，內(nèi)衣不要勒緊手術傷口、側面、背面。建議使用由非金屬絲、親膚材料制成的柔軟內(nèi)衣，帶罩杯的吊帶背心和輕質護墊的組合。帶罩杯的吊帶背心很好，但手術后可能不適合胸線。

回歸正常生活時

手術傷口愈合后(約1～2個月后)，可以使用與手術前相同的內(nèi)衣，如果擔心傷口可以換用乳癌術后專用內(nèi)衣。專用內(nèi)衣覆蓋胸部和側面，罩杯可以容納一個沉重的硅膠墊以及一個輕巧的墊子。隨著患者回歸正常生活，日常動作也越來越多，一個支撐力適中的內(nèi)衣和一個重量合適的硅膠墊能更好的幫助患者保持身體的平衡。

乳房中間過程中，填充擴張期期間，乳房皮膚被撐開。使用有彈性的無鋼圈內(nèi)衣保持乳房形狀比較合適。入浴，戶外玩耍時著運動專用內(nèi)衣比較合適。

Q30. 病理檢查是什么?

Answer：病理檢查可以明確患者乳腺癌的類型、性質、擴散和進展程度。病理檢查的結果將決定采取手術還是藥物治療等治療方針。

解讀

病理檢查

從患者身上采集組織和細胞后進行染色，并在顯微鏡下觀察的檢查過程稱為病理檢查，其結果稱為病理診斷。病理學家負責病理診斷，在乳腺癌的診療過程中病理檢查大體分2種情況。

1) 判斷乳房腫塊、分泌物的疾病原因，診斷良惡性。以此為目的的病理檢查包括“活檢”，用探針或小型手術活取疑似引起癥狀的組織活細胞，做細胞病理學診斷。

2) 確診為乳腺癌后的病理診斷。觀察活檢標本或手術切除的標本，以診斷乳腺癌的類型、性質、擴散和進展(有多少轉移、哪些淋巴結等)程度。術中殘端的判斷和前哨淋巴結轉移的判斷也是病理檢查的一部分。這些信息對于后續(xù)的治療決策至關重要。

乳腺癌組織的病理檢查查什么

病理檢查可以查明乳腺癌有無浸潤、腫瘤大小、癌的分型(表1)、惡性度(Grade)、增殖能力(Ki67)、淋巴結轉移和脈管侵襲情況，以及激素受體、HER2為陽性還是陰性。表2列出了一個比較完善的乳腺癌病理診斷內(nèi)容。根據(jù)病理檢查的結果，結合患者年齡、月經(jīng)狀況可以做出術前、術后的治療策略。在癌癥的組織分型中，將罕見的癌作為特殊類型區(qū)分，特殊類型的乳腺癌與常見的浸潤性乳腺癌性質不同。對于罕見分類的癌，需要根據(jù)其性質選擇治療方法。

表1乳腺癌的組織分型

非浸潤性癌與浸潤性癌

大多數(shù)浸潤性乳腺癌發(fā)生在分泌乳汁的乳腺組織最外圍部位(從乳管外圍到小葉的部分)，隨著時間的推移，在導管和小葉周圍得間質中擴散(圖1)。癌細胞在乳管和小葉間的間質間擴散被稱為“浸潤”。根據(jù)是否發(fā)生浸潤，乳腺癌大致可分為浸潤乳腺癌和非浸潤乳腺癌。非浸潤乳腺癌的癌細胞局限于乳管和小葉內(nèi)，規(guī)范治療后幾乎不會發(fā)生復發(fā)和轉移;浸潤癌已經(jīng)超出了乳管和小葉的范圍，這樣的癌通過脈管侵襲具備復發(fā)轉移的風險。

圖1.浸潤性乳腺癌和非浸潤性乳腺癌

Q31. 有什么特殊類型的乳腺癌嗎?

Answer乳腺癌腫有粘液癌、管狀癌、腺樣囊性癌等特殊類型，藥物治療的預后和適應證標準與常見乳腺癌略有不同。還有炎性乳腺癌和隱匿性乳腺癌，指南根據(jù)每種病理情況規(guī)定了治療方針。

解讀

粘液乳腺癌

粘液乳腺癌約占乳腺癌的3%。粘液癌的病情進展比較緩慢，多數(shù)對內(nèi)分泌療法敏感。腫塊大小和腋窩淋巴結轉移情況影響常見乳腺癌的預后，而粘液乳腺癌即使腫塊較大，也比常見乳腺癌預后略好。沒有腋窩淋巴結轉移的粘液乳腺癌，即使腫塊較大，用內(nèi)分泌治療預防復發(fā)就可以了。

管狀乳腺癌

管狀癌占乳腺癌的0.3%，比粘液性乳腺癌還要罕見。管狀乳腺癌的發(fā)展速度比粘液乳腺癌的還要緩慢，多數(shù)采用內(nèi)分泌治療有效。管狀癌的預后比較好，沒有腋窩淋巴結轉移的粘液乳腺癌，即使腫塊較大，用內(nèi)分泌治療預防復發(fā)就可以了。

腺樣囊性乳腺癌

腺樣囊性癌占乳腺癌的0.1%。多數(shù)腺樣囊性乳腺癌表現(xiàn)為雌激素受體陰性、孕激素受體陰性、HER2陰性，屬于三陰性乳腺癌。常見的三陰性乳腺癌因疾病進展迅速，預后不良，以化療的方式預防復發(fā)。但腺樣囊性乳腺癌雖然屬于三陰，預后卻非常好。如果沒有腋窩淋巴結轉移，術后不需要輔助化療。

炎性乳腺癌

與常見乳腺癌不同，炎性乳腺癌并不形成腫塊，而表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，急性乳腺炎的特征。炎性乳腺癌發(fā)生率低，占所有乳腺癌的0.5~2%。急性乳腺炎與炎性乳腺癌類似，均由哺乳期細菌感染所致。如果在哺乳期外發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)紅，建議接受醫(yī)學檢查排除炎性乳腺癌。炎性乳腺癌的治療，通常推薦先行化療后放療或手術的步驟。

隱匿性乳腺癌

找不到原發(fā)癌的惡性腫瘤稱作“原發(fā)不明癌”。比如發(fā)生了腋窩淋巴轉移，而視觸診、超聲波、鉬靶、核磁檢查都無法在乳房中找到原發(fā)病灶。原發(fā)病灶在乳房內(nèi)卻找不到的乳腺癌稱作“隱匿性乳腺癌”。對于隱匿性乳腺的治療，建議按常見乳腺癌的方法治療。對乳房的局部治療，采用放療或者手術，至于采取何種方式按個體情況綜合評估后確定。對轉移的腋窩淋巴結需切除，建議淋巴結廓清后進入藥物治療階段。

Q32. 乳腺癌的放療是怎么回事?

Answer放射線作用于細胞中的基因可以使癌細胞死亡。多數(shù)情況下的副作用是輕微的，門診治療即可。作為一般規(guī)則，過去放療照射過區(qū)域不可能再次照射。

解讀

什么是放療

我們可以看到電燈、太陽的光線，放射線是肉眼看不到的光線。輻射遍布宇宙的每個角落，自然界中的物質不間斷的放出輻射。我們?nèi)祟惿钤诒环派渚€籠罩的環(huán)境中，只是輻射量很微弱而已。雖然我們能感覺到燈泡發(fā)熱，但從輻射中我們既無法感到熱也無法感到痛。

放射線的種類很多，用于癌癥治療的放射線包括X射線、γ射線、電子線等。醫(yī)用放射線與光線的最大不同在于通過物質的能力不同。一塊紙板就能阻擋可見光，而醫(yī)用放射線能穿透人體。放射線穿過人體細胞時，可對細胞的基因造成多種傷害。放射線照射過的細胞無法增殖而死亡。放射線即能穿透正常細胞，也能穿透癌細胞;對正常細胞傷害小，對癌細胞傷害大;被照射的正常細胞恢復快，癌組織恢復慢。對乳腺癌進行放療，主要使用叫做直線加速器的放療設備，直線加速器的放射線比醫(yī)學檢查使用的X光的能量高很多，可以抵達人體內(nèi)深處，有很強的治療效果。

放療的程序

放療專科醫(yī)生負責對患者進行放射線治療，根據(jù)患者的醫(yī)學檢查結果和治療經(jīng)過做出放療計劃，包括照射的總放射線量、次數(shù)和時間等。然后在患者的皮膚上做標記，標記用的墨水不容易消去。這些標記有助于實施準確的照射，需要保持到所有放療結束。放療需要1~n次照射，工作日每日1次，每次接受放療的時間只有1~3分鐘。

放療不需要住院治療

多數(shù)放療不需要住院治療。只有同時接受放化療和身體狀態(tài)不佳的患者(如腦轉移、骨轉移)需要住院。乳腺癌的治療中很少使用放化療同步的方法，身體狀況尚可的都采用門診放療的方式。因為需要多次門診治療，以及放療將給患者帶來疲乏感，患者需要預見并調整好時間和生活節(jié)奏。

放療的副作用

按照放療副作用的出現(xiàn)時間，可將其分為急性副作用和遲發(fā)副作用兩大類。急性副作用出現(xiàn)于治療過程中，或者治療結束后不久。遲發(fā)副作用出現(xiàn)于治療結束后的數(shù)月后甚至數(shù)年后。遲發(fā)性副作用具有一旦發(fā)生很難康復的特征。我們將在CQ36中詳細介紹。

為什么過去照射過的部位不能再放療

在放療的副作用中務必要注意一旦發(fā)生很難治愈的延遲副作用。對之前放療過的部位再放療，很容易出現(xiàn)延遲副作用，與放療效果的獲益比，副作用的損失更大。除了少部分例外，對放療過的部位不進行再放療是基本原則。乳腺癌中的這種例外是腦轉移，全腦放療后在有復發(fā)時可行定位放療(只照射病灶);反之，定位放療后再進行全腦放療可行;骨轉移部位也可以再次放療。是否可以對同一部位再次再放療的判斷很難，應經(jīng)由對放療的效果和副作用熟知的醫(yī)生診斷。

關于新的放療方法

與常用的小放射量多次照射相比，人們正在研究縮小放射線照射范圍大線量照射的方法，以減少治療次數(shù)(約1至10次)。但這種照射方法還不成熟，不建議如此實施治療。被稱為IMRT的調強放療在很多放療領域得到應用，目前日本的乳腺癌治療還沒有應用該類設備。

質子和重離子放療也在進步，尤其獨有的特點。但是設施有效，高額，而且目前對乳腺癌采用的放療方法有效且安全，基本上沒有必要使用質子和重離子放療。日本正在開展對早期乳腺癌的重離子放療(代替手術)的臨床研究，目前還不知道療效。也有一些經(jīng)過精心策劃的，用質子治療乳腺癌的臨床研究，目前也不適合作為常規(guī)治療采用。

表2乳腺癌病理檢查的報告內(nèi)容

癌細胞的惡性度

從顯微鏡觀察癌細胞的形態(tài)可以判明癌細胞的惡性度。浸潤癌的惡性度高，且復發(fā)轉移的風險也高。乳腺癌的癌細胞惡性度分為3個等級，分別為Grade1~3，數(shù)字越大惡性度越高。

乳腺癌的增殖能力(Ki67)

細胞增殖指1個細胞變2個，2個變4個…。細胞增殖能力強的乳腺癌比增殖能力低的惡性度高，對化療藥物感受更靈敏。Ki67是這種細胞增殖能力的指標。一般認為Ki67為陽性的細胞正處于增值狀態(tài)。因此，Ki67陽性率高的乳腺癌惡性度高，應該更謹慎的對待。與激素受體一樣，免疫組織化療檢查可以探明Ki67的陽性率。然而，至今全世界都沒有統(tǒng)一明確的方法能準確檢測Ki67的陽性率，各國正在研究檢測方法。

脈管侵襲

血管和淋巴管統(tǒng)稱“脈管”。當病理檢查發(fā)現(xiàn)癌組織周圍的脈管中有癌細胞時，定義為“脈管侵襲”。乳腺癌向肺、肝、骨等的其他臟器轉移需要通過脈管。因此病理診斷脈管侵襲陽性的，復發(fā)轉移的風險就高。

激素受體

激素受體報告“雌激素受體”和“孕激素受體”，這兩種受體中的任何一個或兩個陽性，就歸類于激素受體陽性乳腺癌。激素受體陽性的乳腺癌在激素與受體結合的刺激下，癌細胞增殖。70~80%的乳腺癌都是激素受體陽性，阻斷激素的治療方法有效。免疫組織化療檢查可以診斷激素受體的陽性、陰性，染色后細胞核越濃染，陽性率越高。

HER2

HER2是Human E pidermal Growth Factor Receptor type 2的簡稱，直譯為：人類表皮生長因子受體2型。HER2蛋白存在于細胞表面，正常細胞和癌細胞均有表達，癌細胞的是正常細胞的1,000~10,000倍，大約15~25%的乳腺癌屬于這種情況。這類乳腺癌稱作HER2陽性(或者HER2過表達)乳腺癌。該類乳腺癌的患者基因更多的發(fā)出制造HER2蛋白的指令，這種狀態(tài)稱為“HER2基因擴增”。

HER2蛋白高表達的HER2基因擴增的浸潤性乳腺癌比其他乳腺癌的復發(fā)、轉移風險更高。然而，針對HER2靶點的藥物可以大幅改善預后，這些藥物有曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼。注意，這些藥物僅對同時滿足1)HER2蛋白陽性、2)HER2擴增、3)浸潤性的3個條件的乳腺癌有效。

對HER2進行醫(yī)學檢查，可以預測復發(fā)、轉移的風險性，預測曲妥珠單抗的療效，是目前乳腺癌診治中常規(guī)、重要的一個緩解。使用乳腺癌的組織可以用2種方法診斷HER2，免疫組織化學檢測，和基因檢測(ISH)。ISH有FISH檢查方法和DISH檢測方法。先進行免疫組織化學檢查，結果為3+的診斷為HER2陽性，結果為1+的診斷為HER2陰性，結果為2+時必須追加ISH檢測，來最后判斷陽性、陰性。

多基因檢測

使用乳腺癌的組織標本可進行多基因檢測。多基因檢測可以個性化定位患者乳腺的基因突變類型、突變豐度。目前受認同的商用基因檢測方法有2個，Oncotype DX和MammaPrint。基因檢測均需要手術切除的組織，Oncotype DX檢查21個基因，MammaPrint檢查30個基因，這些方法都來自歐美。Oncotype DX的設計包括了日本人，根據(jù)檢測結構能保住醫(yī)生制定更好的治療方案，對臨床診療很有用，日本的醫(yī)療保險承擔基因檢測的費用。

乳腺癌的亞型分類

實際上要明確乳腺癌的類型，需要做基因檢測，現(xiàn)實中并不是每位患者都接受基因檢測的，因此，根據(jù)免疫組織化學的診斷結果，對乳腺癌做大致的分類，叫做亞型分類(表3)。

表3乳腺癌亞型分類

LuminalA型預后較好，內(nèi)分泌治療療效好;LuminalB型通常需要內(nèi)分泌治療+化療才能受益;三陰乳腺癌對內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗反應均不佳，以化療為主。乳腺癌的亞型分類目的是方便，但比較籠統(tǒng)，不嚴謹。治療方案的制定還需要跟多的信息，沒必要過于看重亞型分類。